新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速力荐《SGLT2肽和GLP-1介导胺类治疗法2DF胃病的外科在实践中所仅有概要》解读［J］. 中所国预科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学宝兴所医院

通信译者：李舍予，副教授，硕士本科导师

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将近年，钠-相互配合转运蛋白2（SGLT-2）肽和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）介导胺类作为两种新DF降糖药；也，被多项大样本高能量密度随机对照试验证实其独立于降糖作用的全身性及胃脏庇护所作用。在此历史背景下，BMJ杂志社、世界性仅有概要草拟管理机构MAGIC事实生态基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学宝兴所医院随同发起针对全球2DF胃病高血压的《SGLT2肽和GLP-1介导胺类治疗法2DF胃病的外科在实践中所仅有概要》（以下全名慢速力荐）草拟。该仅有概要依据BMJ慢速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规约和一个通用流程，以高血压实用价值为仅有概要出发点，召集来自全球十余个国家内分泌、胃内、预科病理学、老年病理学等外科病理学研究专家和方法学家编制外科问题草拟诊疗策略，并与世界性顶级事实合成团队收集最佳循证病理学事实。该仅有概要的高度数据分析的事实和力荐呈现物件为外科在实践中所中所的医重病合作议程包括了也许，而这些物件和贴将近外科的议程来进行扎也许对要务预科医师的2DF胃病诊疗包括审慎的协助。

1、慢速力荐对SGLT-2肽和GLP-1介导胺类常用的同意

本慢速力荐适用以外科医师接诊2DF胃病高血压时，选择是不是停用SGLT-2肽和GLP-1介导胺类的外科桥段。在慢速力荐中所，这两种药；也的自由选择暂时依赖于皮质醇或果糖铁离子水平，而在于曲率半径全身性及胃脏性疾病也许性，根据高血压5年左右牵涉到全身性、胃脏性疾病及死亡也许性透过预测，进一步判断服药。慢速力荐超强调，可不优先转用经本地资讯验证的做到外科并不需要的2DF胃病也许性预测模DF透过曲率半径也许性评估（例如要务可简介China-PAR模DF）。而当没有适于的也许性预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算比较十分复杂，如无物件协助很难在科室桥段有别于）时，慢速力荐根据外科医师习惯，草拟了简化原版也许性分层。

无根基乳癌及慢性高血压，且心胃小心因素较少（不多于3个）

无根基乳癌及慢性高血压，且心胃小心因素相当多（3个以上）

已临床根基乳癌（包括败血症或病卒中所），且无慢性高血压〔包括估算胃小球PSI率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪白蛋白消化率≥30 mg/24 h或粪白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性高血压，且无乳癌

同时临床乳癌和慢性高血压

心胃小心因素包括儿童（年岁>60岁）、年长、高危族非裔（亚非裔、非洲非裔和西班牙非裔）、全身性或胃脏性疾病位与、正在吸烟、血脂异常、皮质醇遏制不期望及血压遏制不期望。其中所血脂、皮质醇和血压遏制不期望可简介如下国际标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为皮质醇遏制不期望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压遏制不期望。

慢速力荐对于无根基乳癌及慢性高血压的2DF胃病高血压根据是不是多于3个心胃性疾病小心因素透过划分：≤3个心胃小心因素的分组极端于那些不具小于心胃也许性的2DF胃病高血压，而>3个小心因素的分组来得极端于那些心胃也许性大于小于也许性，却小于心胃性疾病二级预防的高血压。

在确认人群后，慢速力荐分别给出5条力荐意见：

在无根基乳癌及慢性高血压且心胃小心因素较少的2DF胃病高血压中所，在选择是不是加用SGLT-2肽或GLP-1介导胺类时，可不与高血压更好提问其也许性和得益，但不常规力荐SGLT-2肽或GLP-1介导胺类（强于力荐）。

在无根基乳癌及慢性高血压且心胃小心因素相当多的2DF胃病高血压中所，可不与高血压更好提问也许性和得益，力荐选择常用SGLT-2肽（强于力荐），而不常规力荐GLP-1介导胺类（强于力荐）。

在身重病全身性或胃脏根基性疾病之一（而非同时重病乳癌或慢性高血压）的高血压中所，可不与高血压更好提问也许性和得益，力荐选择常用SGLT-2肽或GLP-1介导胺类之一（强于力荐）。

在同时身重病全身性及胃脏根基性疾病的高血压中所，常规力荐SGLT-2肽（超强力荐），在与高血压更好提问也许性和得益后，也可力荐选择常用GLP-1介导胺类（强于力荐）。

当高血压需在SGLT-2肽和GLP-1介导胺类之间作出自由选择时，选择到GLP-1介导胺类的也许性及得益，之外是其给高血压所带来的常用税金（现今要务主要医疗保险报销范围的GLP-1介导胺类多为每日1~2次皮射），来得极端于常用SGLT-2肽，但该决定同样并不需要在与高血压更好提问也许性和得益后作出（强于力荐）。

“超强力荐”仅有指阻挠（这里仅有指两种新DF降糖药；也）所促使的也许性和得益的差异性比较明确，明显支持服药（或不服药），在大多数可能下大多数高血压均时会自由选择常用（或不常用）该阻挠。这时，外科医师仅有需比较简单引介服药的目的、也许性和得益以及注意事项即可。仅有当外科医师发现一些特殊可能，或高血压之外驳斥一些前提的顾虑时，也许不采纳该力荐意见。

“强于力荐”则仅有指阻挠所促使的也许性和得益并非十分明确，其并不认为因人而异。例如有些高血压对终末期胃病慢性外科手术的与世隔绝长时间之外不能接受，而对死亡的接受程度反而来得高。同时另一些高血压则忽略。这种差异性被叫作高血压的实用价值观或偏好。这时，并不需要外科医师将药；也的也许性和得益数据客观地告知高血压，使其在医师的仅有他的学生下主观地作出合乎自己决定。这一步骤被叫作医重病合作议程——医师在这一步骤中所除了关注高血压的议程本身，务必要慎重询问高血压作出这一议程的顾虑，保证高血压作出的议程更好主观，而非基于不更好数据或特殊心态。

SGLT-2 肽和 GLP-1 介导胺类外科可不用梯度

2、外科医师如何透过外科议程 当外科医师选择是不是在2DF胃病高血压中所加用SGLT-2肽或GLP-1介导胺类中所的一种时——之外是当皮质醇遏制不佳，或病情出现变化时（如新临床了败血症或发现粪白蛋白消化率缩减或eGFR升高）——外科医师可不更好选择停用这两种药；也的也许性和得益。得益之外： （1）SGLT-2肽对高血压所促使的得益包括死亡、非染病性心肌梗死、胃衰竭（并不需要外科手术）、因心力衰竭休养和严重高皮质醇的也许性降低，同时也许促使将近2 kg的体能量密度升高。 （2）GLP-1介导胺类的得益与SGLT-2肽相似，但对心力衰竭休养的庇护所要强，而来得也许减少非染病性病卒中所的也许性，体能量密度平均减少约1.5 kg，与世隔绝能量密度也有一定提升。 安全性之外： （1）SGLT-2肽也也许加剧生殖道传染也许性成倍缩减，年长生殖道传染不一定为炎，而在成年人为炎。 外科医师可不更好评估常用该药；也后牵涉到生殖道传染的也许性，并月内采取必要措施。 例如保持每天不少于1次的时会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道传染的表现，最主要，可不及时到所医院就诊。 （2）常用SGLT-2肽的高血压也有并不大的几率牵涉到胃病躁郁症酸中所毒。 可不注意SGLT-2肽相关的躁郁症或躁郁症酸中所毒，高血压皮质醇不一定无明显升高时（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会带来严重损害。 但可不注意提醒高血压因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或并不需要术前禁食禁饮，则并不需要根据可能选择是不是需暂停SGLT-2肽的常用，或适当监测血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因皮质醇不高而排除躁郁症的也许性。 一旦牵涉到血酮或粪酮升高时，则根据可能采取必要的处理措施，保障高血压基本的碳水化合；也营养。 但在选择到SGLT-2肽相关躁郁症或躁郁症酸中所毒牵涉到也许性很低，且很少带来严重后果，因此对于大多数低也许性高血压无需减少SGLT-2肽的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽也许带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高血压缩减截肢的也许性，但在本慢速力荐相关的系统评价中所并未得到证实，现今尚不足以影响外科议程。 （4）2DF胃病高血压常用GLP-1介导胺类的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导胺类相关胃肠道不良反可不也许通过减少进食，进而改善高血压减重和降糖的，但外科医师在消除高血压对服药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响高血压与世隔绝能量密度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分高血压也许带来比胃病本身来得大的痛苦。 （5）慢速力荐中所GLP-1介导胺类的力荐位置略小于SGLT-2肽的 一个极为重要原因是由于皮射所致的常用税金。 本慢速力荐在平衡也许性和得益时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1介导胺类透过的。 每周1次皮射时会可显著减少2DF胃病高血压对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在高血压中所存在高度异质性，具体议程时可不在更好了解高血压的想法后随同作出议程。 （6）以往研究曾驳斥GLP-1介导胺类也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道性疾病和肝脏滤泡细胞癌的也许性缩减有关，但这些不良事件牵涉到率很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何常用慢速力荐

慢速力荐的网页原版针对外科医师不仅有包括了数据分析总结物件（visual summary），还包括了用以医重病合作议程的MATCH-IT交互物件（）。外科医师在打算向高血压力荐SGLT-2肽或GLP-1介导胺类时，可以通过MATCH-IT交互物件慢速键入仅有概要力荐意见及其依据。这些物件直观易懂，外科医师常用时不必像阅读传统仅有概要一样，并不需要把具体的力荐主旨及高血压潜在的也许性和得益烂熟于心，而后再透过外科在实践中所。这些物件之外适于投身非胃病专科的预科医师和普通内科医师。

当外科医师在科室或病房接诊某一高血压时，首先确定目标人群归入，随后整合到对可不的力荐条目。外科医师可以慢速阅读针对该高血压的力荐意见，如并不需要透过医重病合作议程可以页面前面的事实资讯（evidence profiles），查看常用或常用这两种药；也之一所对可不定量的也许性和得益。随后的理论化选择（individual consideration）中所包括了关键在实践中所应以（practice issue），认为外科医师在常用中所的具体注意事项和常用小技巧。如希望通过该慢速力荐透过医重病合作议程，还可以进一步页面网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台透过仅有概要键入。该平台可以键入仅有概要全文，其中所的研究事实（research evidence）物件可以包括完备的事实资讯。而议程辅助（decision aids）物件可以协助高血压来得快来得容易的了解其是不是启服药；也所促使的也许性和得益，缩减医重病沟通灵活性，使在科室诊间或病房床旁实现胃病服药的医重病合作议程成为也许。

4、如何忽视果糖铁离子和皮质醇遏制 该慢速力荐和将近年多项外科在实践中所仅有概要中所所有别于的“基于曲率半径也许性的议程来进行”中所，果糖铁离子和皮质醇监测促使的协助更为依赖于。在该慢速力荐中所，皮质醇遏制不十分满意仅有作为心胃性疾病的小心因素之一，用以划分无根基乳癌及慢性高血压高血压的曲率半径也许性归入。那么，果糖铁离子和皮质醇遏制是不是就不极为重要了呢？这个问题要从两之外回答。 一之外，果糖铁离子“达标”（或称达到理论化遏制目标）作为胃病治疗法方案自由选择依据的地位也许被强于化了。果糖铁离子将近年已成为胃病管理中所最稳定反可不皮质醇长期遏制的极为重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站依然不是高血压极为重要的起始站（patient-important outcome，PIO），仅有当忽视PIO时才时会利用替代起始站透过外科议程。随着大量胃病全身性拮据研究（CVOT）结果的暂定，SGLT-2肽和GLP-1介导胺类已有大量PIO的事实，且并没有发现果糖铁离子或其他遏制仅有指标对其存在显著影响。因此，现今所有别于的“基于曲率半径也许性”的治疗法策略在循证病理学上相比基于果糖铁离子的议程来得为可靠。如果从历史的眼光忽视胃病的监测仅有指标，从过去的粪糖、才行皮质醇到现在的果糖铁离子，其外科意义均不具阶段性。这些替代起始站的实用价值本身是病理学研究根据其与PIO的相关性视作的，而随着人类对病理学和生；也学交往的急剧加深，这些替代仅有指标将急剧迭代，直到PIO可以实际上仅有他的学生外科议程。外科医师和高血压可不随时似乎2DF胃病的治疗法目的是通过预防并发症改善高血压的与世隔绝能量密度，延长高血压停留时间，皮质醇遏制本身仅有是一种手段，而并非2DF胃病的治疗法目的。 另一之外，PIO为导向的外科议程目前为止可以让果糖铁离子退出历史舞台吗？答案显然是不是定的。本慢速力荐中所，仅有选择到全身性、脑血管、心力衰竭和胃脏等替代起始站，而并没有选择到胃病的神经损害、眼底损害、胃病相关传染和胃病的急性并发症。这些胃病并发症的防治并非不极为重要，但仍忽视一些PIO导向的事实，而在该慢速力荐中所难以体现。选择到乳癌及慢性高血压为胃病最主要的性疾病税金来源，在根据该慢速力荐停用或不停用SGLT-2肽和GLP-1介导胺类后，仍需检测果糖铁离子和皮质醇遏制可能，并简介其他外科在实践中所仅有概要是不是停用其他降糖药；也或胰岛素。 5、其他服药注意事项 慢速力荐还引介了其他在实践中所应以（practice issue）。例如，常用SGLT-2肽时可选择多饮水，以避免口干和预防脱水。根据美国蔬果药品监督管理局（FDA）审批规约，恩格列净不可不用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高血压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高血压。如高血压已有胃功能衰竭或已在接受外科手术则不可不继续常用SGLT-2肽。GLP-1介导胺类可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1介导胺类单独常用均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇也许性的药；也（如胰岛素或磺脲类）联用时也许时会有低皮质醇也许性。因此，在皮质醇达标或接将近达标的2DF胃病高血压中所停用两种药；也之一，则可不注意将有潜在低皮质醇也许性药；也的剂量减少20%~50%，或转化为相对低超强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1介导胺类可以有效降低2DF胃病高血压的乳癌及慢性高血压也许性，但也存在潜在的也许性和服药税金。外科医师可不更好选择高血压的实际可能及前提偏好，合作草拟合乎高血压的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1介导胺类治疗法2DF胃病的外科在实践中所仅有概要》BMJ慢速力荐为要务预科医师在外科在实践中所中所转用这两种药；也包括简介，并可作为医重病合作议程的辅助物件。

研究专家简介

李舍予，理学士，重庆大学宝兴所医院内分泌代谢科副教授，硕士本科导师。重庆市学术和技术带头人后备填补空缺（第十三批），重庆大学宝兴所医院中所国循证病理学中所心循证评价与慢速仅有概要研究室副所长/中所国MAGIC中所心执行负责人，中所华胃病学术主任委员时会肥胖与胃病学组主任委员，重庆市预防病理学术主任委员时会内分泌代谢性性疾病防控分时会副所长主任委员，重庆市病理学术主任委员时会心身病理学专委时会主任委员，重庆市外科学时会内分泌代谢科外科分时会秘书长，重庆市医促时会肝脏及甲状旁腺性疾病专委时会常务主任委员，重庆市医促时会胃病及代谢性性疾病专委时会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副主编，《中所国预科病理学》杂志中学生副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文学术期刊审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等两岸三地学术期刊发表博士论文数十篇，曾作为外科主席牵头草拟世界性胃病外科在实践中所仅有概要。

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出版人 | 张小龙